Sindrom MALS: Ketika Makan Menjadi Siksaan dan Dokter Tak Bisa Menemukan Penyebabnya

Saat Makan Mulai Terasa Sakit

Bayangkan mulai takut makan—bukan karena citra tubuh atau gangguan makan, tetapi karena makan hampir selalu memicu nyeri di perut bagian atas. Orang yang akhirnya diperiksa untuk median arcuate ligament syndrome sering menggambarkan pengalaman seperti ini, ditambah masa panjang saat mereka diberi tahu bahwa itu IBS, kecemasan, atau dispepsia fungsional.

Yang dicurigai sebagai penyebabnya adalah pita jaringan di dasar diafragma yang dapat menekan arteri celiac, dan tekanan ini biasanya memburuk saat Anda menghembuskan napas.

Ini adalah Median Arcuate Ligament Syndrome. Dan jika Anda belum pernah mendengarnya, Anda tidak sendirian.

Apa yang Sebenarnya Terjadi di Dalam Tubuh Anda dengan MALS

Arteri celiac Anda cukup penting. Ini adalah cabang utama pertama dari aorta abdomen Anda, dan memasok darah ke lambung, hati, dan limpa Anda. Bayangkan seperti saluran air utama ke dapur Anda—jika seseorang menekuk sebagian selang itu, semuanya berhenti bekerja dengan baik.

Ligamen arkuata median adalah pita berserat yang menghubungkan kedua sisi diafragma Anda. Pada kebanyakan orang, ligamen ini melengkung di atas arteri celiac: tidak bersentuhan, tidak ada masalah. Namun pada sebagian orang, ligamen ini terletak lebih rendah dari biasanya dan melintang di atas arteri. Seberapa sering hal ini terjadi bergantung pada cara pengukurannya: dalam studi CT terhadap 344 donor ginjal sehat tanpa gejala, 3,4% mengalami penyempitan lebih dari 50% di pangkal arteri celiac.

Di sinilah menjadi menarik. Memiliki ligamen yang secara anatomis rendah tidak secara otomatis berarti Anda akan memiliki gejala. Banyak orang berjalan dengan varian ini dan tidak pernah mengetahuinya. Masalah dimulai ketika ligamen benar-benar menekan arteri cukup untuk mengurangi aliran darah—dan ketika kompresi itu memicu pleksus saraf celiac, jaringan padat saraf yang melilit pangkal arteri.

Ketika Anda makan, organ pencernaan Anda membutuhkan lebih banyak darah. Jika arteri celiac tidak dapat mengantarkannya, Anda mendapat nyeri iskemik. Ini prinsip yang sama dengan angina di jantung, hanya terjadi di usus Anda.

Mengapa Kondisi Ini Tidak Terdeteksi Selama Bertahun-tahun

Karena MALS adalah diagnosis eksklusi, banyak pasien menjalani serangkaian panjang pemeriksaan dan kunjungan ke dokter spesialis sebelum ada yang mempertimbangkannya. Mengapa ini terjadi?

Gejalanya tumpang tindih dengan sekitar selusin kondisi yang lebih umum. Nyeri perut setelah makan? Bisa jadi batu empedu, tukak lambung, gastroparesis, pankreatitis kronis, atau sindrom iritasi usus besar biasa. Penurunan berat badan dan penghindaran makanan? Terdengar seperti gangguan makan. Mual? Itu pada dasarnya seperti flu biasa dalam gastroenterologi.

Tes darah standar kembali normal. Pencitraan dasar terlihat baik-baik saja. Endoskopi tidak menunjukkan apa-apa yang luar biasa. Dan inilah masalahnya—gejala MALS bisa tidak konsisten. Kompresi sering memburuk saat ekspirasi, jadi pasien mungkin merasa baik-baik saja satu saat dan mengerikan di saat berikutnya. Variabilitas ini membuat mereka terlihat tidak dapat diandalkan. Dramatis. Cemas.

Tinjauan ilmiah mencatat bahwa gejala MALS sangat tumpang tindih dengan gangguan interaksi usus-otak, dan panduan menekankan perlunya menyingkirkan kondisi tersebut serta menilai kesehatan mental sebagai bagian dari pemeriksaan. Bagi pasien, tumpang tindih ini bisa terasa seperti dikatakan bahwa nyerinya hanya ada di kepala mereka.

Tanda-tanda Spesifik yang Menunjukkan MALS

Tidak setiap kasus nyeri setelah makan adalah MALS. Tetapi pola tertentu harus menimbulkan kecurigaan.

Presentasi klasik melibatkan nyeri epigastrik—itu adalah bagian tengah atas perut Anda, tepat di bawah tulang dada Anda—yang dimulai 15 hingga 30 menit setelah makan. Nyeri sering menjalar ke punggung. Ini bisa berlangsung dari satu hingga empat jam. Pasien sering menggambarkannya sebagai dalam, menggerogoti, dan tanpa henti.

Penurunan berat badan sering terjadi dan bisa cukup besar. Sebagian pasien mengalami apa yang disebut klinisi sebagai "sitofobia"—rasa takut makan yang nyata karena sudah belajar bahwa makanan berarti rasa sakit.

Mual dan muntah sering terjadi. Sebagian orang memperhatikan bahwa posisi tertentu memperburuk keadaan—membungkuk ke depan, berbaring datar setelah makan. Olahraga juga dapat memicu gejala, karena aktivitas fisik mengalihkan darah dari sistem pencernaan.

Ada juga petunjuk yang dapat didengar. Pada beberapa pasien, dokter dapat mendengar bruit—suara berdesir—di atas perut bagian atas saat mendengarkan dengan stetoskop. Ini terjadi ketika darah memaksa jalannya melalui arteri yang menyempit. Ini tidak ada pada semua orang, tetapi ketika ada, itu memberitahu.

Bagaimana Dokter Benar-benar Mengidentifikasi Kompresi Arteri Celiac

Standar emas melibatkan pencitraan dinamis. Gambar statis tidak cukup karena kompresi berubah dengan pernapasan.

USG dupleks biasanya menjadi langkah pertama. Teknisi mengukur kecepatan aliran darah di arteri celiac saat menarik dan menghembuskan napas. Pada MALS, kecepatan biasanya meningkat tajam saat menghembuskan napas, ketika ligamen mengencang karena diafragma bergerak ke atas. Ambang kecepatan yang tepat berbeda antar pusat layanan dan protokol.

Angiografi CT memberikan informasi anatomi yang rinci. Ahli radiologi mencari tampilan khas arteri celiac yang "seperti kait", saat ligamen menariknya ke bawah. Mereka juga dapat mengukur derajat stenosis atau penyempitan, yang sering tampak lebih berat pada gambar yang diambil saat menghembuskan napas.

Beberapa pusat menggunakan MR angiografi sebagai gantinya, yang menghindari paparan radiasi. Gambarnya tidak begitu tajam, tetapi sering kali cukup.

Ini poin penting: pencitraan saja tidak dapat mengkonfirmasi MALS. Ingat, banyak orang memiliki kompresi anatomis tanpa gejala. Identifikasi memerlukan korelasi antara temuan pencitraan, pola gejala, dan—yang penting—pengecualian penyebab lain. Anda tidak dapat menyebutnya MALS jika seseorang juga memiliki batu empedu atau tukak yang dapat menjelaskan rasa sakitnya.

Pilihan Pengobatan: Dari Konservatif hingga Bedah

Tidak ada obat yang memperbaiki MALS. Anda tidak dapat minum pil untuk memindahkan ligamen. Tetapi tidak semua orang memerlukan operasi segera.

Manajemen konservatif bekerja untuk kasus ringan. Ini berarti makan kecil dan sering daripada yang besar. Menghindari makanan yang membutuhkan kerja pencernaan berat—makanan berlemak, steak besar, apa pun yang memerlukan aliran darah maksimum. Beberapa pasien menemukan bahwa makan dalam posisi tertentu membantu. Penambahan berat badan, jika ditoleransi, kadang-kadang dapat memperbaiki gejala dengan mengubah hubungan anatomis.

Blok pleksus celiac memberikan kelegaan sementara bagi sebagian pasien. Dokter menyuntikkan anestesi di sekitar pleksus saraf celiac untuk memblokir sinyal nyeri. Ini tidak memperbaiki tekanan, dan meskipun sebagian pusat layanan menggunakan respons terhadap blok untuk menilai siapa yang mungkin mendapat manfaat dari operasi, tinjauan sistematis tahun 2022 menyimpulkan bahwa peran blok dan reseksi pleksus belum dapat dipastikan.

Operasi tetap menjadi pengobatan definitif. Operasi melibatkan pemotongan ligamen median arcuate dan membebaskan arteri celiac. Ahli bedah juga biasanya mengangkat beberapa jaringan saraf di sekitarnya—prosedur yang disebut ganglionektomi celiac—karena saraf ini sering menjadi teriritasi secara kronis.

Pendekatannya bisa terbuka, laparoskopi, atau robotik. Operasi terbuka memberikan visualisasi terbaik tetapi memerlukan sayatan lebih besar dan pemulihan lebih lama. Pendekatan laparoskopi dan robotik kurang invasif tetapi menuntut keterampilan teknis tinggi. Dalam tinjauan terhadap 400 pasien yang dioperasi, pelepasan ligamen secara terbuka maupun laparoskopi meredakan gejala pada sebagian besar kasus, meski sekitar 9% operasi laparoskopi harus dikonversi menjadi operasi terbuka karena perdarahan.

Apa yang Ditunjukkan Penelitian Terbaru Tentang Hasil

Hasil operasi yang dilaporkan sangat bervariasi antarstudi, sebagian karena setiap studi memakai kriteria berbeda untuk menentukan siapa yang mengalami MALS.

Tinjauan terhadap 400 pasien yang menjalani pelepasan ligamen terbuka atau laparoskopi menemukan bahwa 85% melaporkan gejala langsung mereda setelah operasi. Tinjauan sistematis yang lebih luas pada 2022 terhadap 38 studi dewasa (880 pasien) menemukan bahwa sebagian besar studi melaporkan gejala mereda pada lebih dari 70% pasien—namun mengingatkan bahwa mayoritas besar studi tersebut memiliki risiko bias tinggi atau tidak jelas.

Kenaikan berat badan kembali sering dipakai sebagai tanda praktis keberhasilan, karena pasien yang merespons baik biasanya bisa makan dengan lebih nyaman setelah operasi.

Tidak semua orang membaik. Dalam satu seri dari satu pusat terhadap 41 pasien yang dioperasi, sekitar 12% melaporkan nyeri menetap, dan kira-kira sepertiga dari yang dipantau mengalami kekambuhan nyeri. Peneliti masih berusaha memahami pasien mana yang paling mungkin mendapat manfaat.

Ada pula sebagian pasien yang awalnya membaik tetapi kemudian gejalanya kambuh. Dalam tinjauan 400 pasien tersebut, kekambuhan lambat dilaporkan pada sekitar 6–7% kasus. Kadang disebabkan jaringan parut yang terbentuk di sekitar arteri; kadang ligamen tidak dilepaskan sepenuhnya. Operasi ulang dapat membantu, tetapi tingkat keberhasilannya lebih rendah pada kali kedua.

Kontroversi: Apakah MALS Benar-benar Ada?

Ini mungkin mengejutkan Anda, tetapi tidak semua ahli bedah vaskular percaya MALS adalah kondisi yang sah. Para skeptis mengajukan poin yang adil.

Tekanan pada arteri celiac terlihat pada hasil pencitraan orang yang sama sekali tidak bergejala, dan hanya sebagian orang dengan tekanan ini yang mengalami gejala. Dalam tinjauan satu pusat terhadap 109 pasien dengan tekanan yang terlihat pada angiografi CT atau MR, kurang dari separuh (44%) yang bergejala. Mengapa? Mekanismenya belum sepenuhnya dipahami. Hubungan antara derajat tekanan dan beratnya gejala juga tidak konsisten: sebagian orang dengan penyempitan berat merasa baik-baik saja, sementara yang lain dengan penyempitan ringan justru menderita.

Efek plasebo dari operasi kuat, terutama untuk kondisi nyeri kronis. Ketika seseorang telah menderita selama bertahun-tahun dan akhirnya menerima intervensi definitif, mereka ingin percaya itu berhasil. Beberapa peneliti berpendapat bahwa tingkat keberhasilan yang dilaporkan digelembungkan oleh komponen psikologis ini.

Dan kemudian ada masalah ayam-dan-telur dengan pleksus celiac. Apakah saraf menyebabkan rasa sakit karena mereka tertekan? Atau apakah mereka menjadi sensitif selama bertahun-tahun nyeri kronis dari sumber lain, dan kompresi adalah kebetulan?

Para pendukung membantah bahwa pola gejala yang konsisten, temuan pencitraan objektif, dan tingkat penambahan berat badan yang tinggi setelah operasi tidak semuanya dapat dijelaskan oleh plasebo. Mereka menunjuk pada pasien yang gagal dalam setiap pengobatan lain, menjalani operasi, dan kembali ke kehidupan normal.

Kebenarannya mungkin terletak di suatu tempat di tengah. MALS kemungkinan adalah sindrom nyata, tetapi mungkin terlalu teridentifikasi pada beberapa pasien dan terlewatkan pada yang lain. Kuncinya adalah evaluasi yang ketat dan pemilihan pasien yang tepat.

Hidup dengan MALS: Apa yang Dikatakan Pasien Benar-benar Membantu

Selain pengobatan medis, orang dengan MALS telah mengembangkan strategi praktis untuk mengelola kehidupan sehari-hari.

Waktu makan penting. Banyak pasien menemukan bahwa makan lebih awal di siang hari, ketika mereka lebih tegak dan aktif, menyebabkan lebih sedikit rasa sakit daripada makan malam. Skenario terburuk sering kali adalah makan malam besar diikuti dengan berbaring.

Suhu makanan dapat membuat perbedaan. Beberapa pasien melaporkan bahwa makanan yang sangat panas atau sangat dingin memicu lebih banyak gejala. Suhu ruangan atau sedikit hangat tampaknya menjadi titik manis.

Manajemen stres bukan hanya omong kosong. Pleksus celiac merespons keadaan emosional. Pasien yang mempraktikkan teknik relaksasi secara teratur—pernapasan dalam, meditasi, apa pun yang berhasil untuk mereka—sering melaporkan lebih sedikit kekambuhan.

Komunitas pendukung menjadi sangat berharga. Kelompok pasien menghubungkan orang-orang yang memahami apa yang sedang dialami satu sama lain. Setelah bertahun-tahun diabaikan, menemukan orang yang memercayai Anda bisa sangat memulihkan.

Kapan Harus Mendorong untuk Evaluasi Lebih Lanjut

Jika Anda membaca ini karena Anda memiliki nyeri perut yang tidak dapat dijelaskan, inilah yang perlu dipertimbangkan.

Apakah Anda kehilangan berat badan yang signifikan tanpa mencoba? Apakah Anda takut makan? Apakah rasa sakit secara konsisten dimulai dalam satu jam setelah makan dan berlangsung selama berjam-jam? Apakah tes standar—endoskopi, ultrasound, tes darah—kembali normal?

Jika Anda mengangguk setuju, mungkin layak untuk bertanya tentang penyebab vaskular. Anda tidak perlu mengidentifikasi diri sendiri. Cukup tanyakan apakah kompresi arteri celiac telah dikesampingkan. Ultrasound duplex dengan manuver pernapasan tidak invasif dan relatif murah. Jika normal, Anda telah menghilangkan satu kemungkinan. Jika abnormal, Anda telah membuka pintu.

Tujuannya bukan untuk meyakinkan diri sendiri bahwa Anda memiliki MALS. Ini untuk memastikan bahwa seseorang benar-benar telah memeriksa. Karena kasus yang paling menyedihkan bukan yang di mana MALS sulit diidentifikasi. Mereka adalah kasus di mana tidak ada yang berpikir untuk memeriksa.