MALS 正中弓狀韌帶症候群：吃飯變成酷刑，醫生卻找不出原因

當吃飯開始變得疼痛

想像一下，你開始害怕吃飯——不是因為身材焦慮或飲食障礙，而是因為一吃東西上腹部就痛。最終接受正中弓狀韌帶症候群（MALS）評估的人，常描述的正是這種經驗，以及長期被告知是大腸激躁症、焦慮或功能性消化不良的過程。

可疑的元兇是橫膈膜底部的一條組織帶，它可能壓迫腹腔動脈，而且這種壓迫通常在吐氣時加重。

這就是正中弓狀韌帶症候群（Median Arcuate Ligament Syndrome，MALS）。如果你從沒聽過，別擔心，大多數人都沒聽過。

MALS 在你體內到底發生了什麼事

腹腔動脈是個大咖。它是腹主動脈分出的第一條主要分支，負責供血給胃、肝臟和脾臟。把它想成廚房的主要水管——如果有人把水管折了一半，東西就沒辦法正常運作。

正中弓狀韌帶是連接橫膈膜兩側的纖維帶。多數人的這條韌帶從腹腔動脈上方呈拱形越過，互不接觸，也就沒有問題。但在一部分人身上，韌帶位置比通常更低，橫跨在動脈之上。這種情況有多常見取決於測量方式：一項針對344名無症狀健康腎臟捐贈者的CT研究發現，3.4%的人在腹腔動脈起始處有超過50%的狹窄。

有趣的來了。韌帶位置低不代表你一定會有症狀。很多人帶著這種解剖變異過了一輩子都不知道。問題出在韌帶真的壓迫到動脈、減少血流的時候——而且當這種壓迫刺激到腹腔神經叢（一團纏繞在動脈根部的密集神經網），麻煩就大了。

當你吃東西，消化器官需要更多血液。如果腹腔動脈供不上，你就會感到缺血性疼痛。原理跟心臟的心絞痛一樣，只是發生在你的肚子裡。

為什麼這個病可以躲藏好幾年

由於MALS是一種排除性診斷，許多患者要經歷一長串檢查與專科就診，才會有人考慮到它。為什麼會這樣？

因為症狀跟十幾種更常見的疾病重疊。飯後腹痛？可能是膽結石、消化性潰瘍、胃輕癱、慢性胰臟炎，或是萬用的腸躁症。體重下降、不敢吃東西？聽起來像厭食症。噁心？那基本上是腸胃科的感冒。

標準血液檢查正常。基本影像沒問題。胃鏡什麼都看不出來。更要命的是——MALS 的症狀可能時好時壞。壓迫通常在吐氣時加重，所以患者可能前一刻還好好的，下一刻就痛不欲生。這種不穩定讓他們看起來不可靠、戲劇化、焦慮。

文獻回顧指出，MALS的症狀與腸腦互動障礙高度重疊，相關指引強調在評估中先排除這些疾病，並同時評估心理健康。對患者來說，這種重疊可能讓人覺得自己被告知「都是心理作用」。

指向 MALS 的特定徵兆

不是每種飯後疼痛都是 MALS。但某些模式應該引起警覺。

典型表現是上腹痛——就是肚子上方正中間、胸骨正下方那個位置——在吃東西後 15 到 30 分鐘開始。疼痛常常會放射到背部，可以持續一到四小時。患者經常形容那種痛是深層的、啃噬般的、無情的。

體重減輕很常見，而且可能相當明顯。有些患者會出現臨床上所說的「進食恐懼」（sitophobia）——因為已經認定吃東西就會痛，而真正害怕進食。

噁心和嘔吐很常見。有些人發現某些姿勢會讓情況更糟——向前彎腰、飯後平躺。運動也可能誘發症狀，因為體能活動會把血液從消化系統分流出去。

還有一個聽得到的線索。在某些患者身上，醫生用聽診器聽上腹部時可以聽到雜音（bruit）——一種呼呼的聲音。這是血液強行通過狹窄動脈時產生的。不是每個人都有，但有的話就很有意義。

醫生如何確認腹腔動脈壓迫

黃金標準是動態影像。靜態照片不夠，因為壓迫程度會隨呼吸改變。

雙功超音波通常是第一步。技術人員會在吸氣和吐氣時分別測量腹腔動脈的血流速度。在MALS中，吐氣時橫膈膜上移、韌帶收緊，血流速度通常會明顯升高。具體的速度閾值因醫療機構與檢查流程而異。

CT血管攝影能提供詳細的解剖資訊。放射科醫師會尋找腹腔動脈被韌帶向下拉扯形成的特徵性「鉤狀」外觀，也可以測量狹窄程度，而在吐氣時拍攝的影像上狹窄往往看起來更嚴重。

有些醫學中心改用磁振血管攝影（MRA），可以避免輻射暴露。影像沒有 CT 那麼清晰，但通常夠用了。

這裡有個關鍵：光靠影像不能確診 MALS。記住，很多人有解剖上的壓迫但沒有症狀。診斷需要影像發現、症狀模式，以及——關鍵的——排除其他原因之間的相關性。如果病人同時有膽結石或潰瘍可以解釋疼痛，你就不能說是 MALS。

治療選項：從保守到手術

沒有藥物可以治好 MALS。你沒辦法吃顆藥就把韌帶移走。但不是每個人都需要馬上開刀。

保守治療對輕症有效。這意味著少量多餐而不是大餐。避免需要大量消化工作的食物——油膩的餐點、大塊牛排、任何需要最大血流量的東西。有些患者發現用某些姿勢吃東西有幫助。如果能忍受的話，增加體重有時可以透過改變解剖關係來改善症狀。

腹腔神經叢阻斷能為部分患者提供暫時緩解。醫師在腹腔神經叢周圍注射麻醉藥，阻斷疼痛訊號。這並不能解除壓迫。有些中心會用阻斷後的反應來協助判斷誰可能從手術中獲益，但2022年的一項系統性回顧認為，神經叢阻斷與切除的角色尚無法確立。

手術仍然是根本治療。手術內容是切斷正中弓狀韌帶，釋放腹腔動脈。外科醫師通常也會移除一些周圍的神經組織——這個程序叫做腹腔神經節切除術——因為這些神經往往已經長期受到刺激。

手術可以採用開放、腹腔鏡或機器人輔助方式。開放手術視野最好，但傷口較大、恢復較慢。腹腔鏡和機器人手術侵入性較低，但技術要求高。一項納入400名手術患者的文獻回顧顯示，開放與腹腔鏡鬆解在多數病例中都緩解了症狀，不過約9%的腹腔鏡手術因出血需要轉為開放手術。

最新研究顯示的治療結果

不同研究報告的手術效果差異很大，部分原因是各研究判定MALS的標準不同。

一項納入400名接受開放或腹腔鏡韌帶鬆解患者的文獻回顧發現，85%的患者術後立即回報症狀緩解。2022年一項更廣泛的系統性回顧納入38項成人研究（880名患者），發現多數研究報告超過70%的患者症狀緩解，但同時提醒，其中絕大多數研究的偏誤風險偏高或不明確。

體重回升常被當作判斷手術成功的實用指標，因為效果好的患者術後通常能更舒服地進食。

並非每個人都效果良好。在一項納入41名手術患者的單一中心研究中，約12%回報疼痛持續，約三分之一接受追蹤的患者出現疼痛復發。哪些患者最可能獲益，研究仍在探索中。

還有一部分患者起初好轉，之後症狀復發。在那項400人的文獻回顧中，晚期復發率約為6–7%。有時是因為動脈周圍形成了疤痕組織，有時是韌帶沒有完全鬆解。再次手術可能有幫助，但第二次的成功率較低。

爭議：MALS 真的存在嗎？

這可能會讓你驚訝，但不是所有血管外科醫師都相信 MALS 是個真正的疾病。懷疑者提出的論點很有道理。

腹腔動脈受壓在完全沒有症狀的人的影像上也看得到，而受壓者中只有一部分會出現症狀。一項單一中心研究回顧了109名在CT或MR血管攝影上發現受壓的患者，有症狀的不到一半（44%）。為什麼？我們還不完全了解其機制。受壓程度與症狀嚴重度之間的關係也不一致：有些人狹窄明顯卻毫無不適，另一些人狹窄較輕卻十分痛苦。

手術的安慰劑效應很強大，尤其是對慢性疼痛疾病。當一個人痛苦多年後終於接受了明確的介入治療，他們會想要相信它有效。有些研究者認為報告的成功率被這種心理因素誇大了。

還有腹腔神經叢的雞生蛋蛋生雞問題。神經是因為被壓迫才痛嗎？還是它們已經因為其他來源的多年慢性疼痛而變得敏感，壓迫只是巧合？

支持者反駁說，一致的症狀模式、客觀的影像發現，以及手術後高比例的體重恢復，不可能全都用安慰劑解釋。他們指出那些試過所有其他治療都失敗、接受手術後恢復正常生活的患者。

真相可能在中間某處。MALS 很可能是真正的症候群，但在某些患者身上可能被過度診斷，在另一些人身上則被漏掉。關鍵是嚴謹的評估和適當的病人選擇。

與 MALS 共處：患者說真正有幫助的事

除了醫療治療，MALS 患者已經發展出管理日常生活的實用策略。

用餐時間很重要。許多患者發現白天吃東西——當他們比較直立、活動的時候——比晚餐引起的疼痛少。最糟的情況往往是吃完大餐後躺下。

食物溫度可能有影響。有些患者報告非常燙或非常冰的食物會引發更多症狀。室溫或微溫似乎是最佳選擇。

壓力管理不只是說說而已。腹腔神經叢會對情緒狀態做出反應。定期練習放鬆技巧的患者——深呼吸、冥想、任何對他們有效的方法——通常報告發作較少。

支持社群變得非常寶貴。病友團體把有相同經歷的人連結在一起。在多年被忽視之後，找到相信你的人，可能帶來深刻的療癒。

什麼時候該要求進一步檢查

如果你正在讀這篇文章是因為你有不明原因的腹痛，以下是你該考慮的。

你有沒有不想減卻明顯變瘦？你害怕吃東西嗎？疼痛是否總是在飯後一小時內開始，然後持續好幾個小時？標準檢查——胃鏡、超音波、血液檢查——都正常嗎？

如果你一直在點頭，也許值得問問血管方面的原因。你不需要自己下診斷。只要問有沒有排除腹腔動脈壓迫。配合呼吸動作的雙功超音波是非侵入性的，費用也相對便宜。如果正常，你就排除了一個可能性。如果異常，你就打開了一扇門。

目標不是說服自己得了 MALS。而是確保有人真的檢查過。因為最令人難過的病例不是那些 MALS 很難診斷的。而是那些根本沒人想到要檢查的。