MALS症候群：食事が地獄になる原因不明の腹痛、その正体とは

食べることが痛みに変わるとき

食事が怖くなっていく状況を想像してみてください。体型への悩みや摂食障害のせいではなく、食べるとほぼ必ず上腹部が痛むからです。最終的に正中弓状靭帯症候群（MALS）の検査を受ける人の多くが、まさにこうした経験と、長い間IBSや不安症、機能性ディスペプシアだと言われ続けた経緯を語ります。

原因として疑われるのは、横隔膜の付け根にある組織の帯が腹腔動脈を圧迫することで、その圧迫は通常、息を吐いたときに強くなります。

これが正中弓状靭帯症候群（Median Arcuate Ligament Syndrome：MALS）です。聞いたことがなくても、それは当然のことかもしれません。

MALSで体内では何が起きているのか

腹腔動脈は非常に重要な血管です。腹部大動脈から分岐する最初の主要な枝で、胃、肝臓、脾臓に血液を供給しています。キッチンへの水道の本管のようなもの—そのホースを誰かが部分的に折り曲げたら、うまく機能しなくなりますよね。

正中弓状靭帯は横隔膜の左右をつなぐ線維性の帯です。ほとんどの人では腹腔動脈の上をアーチ状に通っており、接触しないので問題はありません。しかし一部の人では、この靭帯が通常より低い位置にあり、動脈の上を横切ります。その頻度は測り方によって異なり、症状のない健康な腎臓ドナー344人のCT研究では、3.4%で腹腔動脈起始部に50%を超える狭窄が見られました。

ここからが興味深いところです。解剖学的に靭帯が低い位置にあるからといって、必ず症状が出るわけではありません。この変異を持ちながら一生気づかない人も大勢います。問題が始まるのは、靭帯が実際に動脈を圧迫して血流を減少させ、さらにその圧迫が腹腔神経叢—動脈の根元を取り囲む密な神経網—を刺激したときです。

食事をすると、消化器官はより多くの血液を必要とします。腹腔動脈がそれを供給できなければ、虚血性の痛みが生じます。心臓の狭心症と同じ原理が、お腹で起きているのです。

なぜこの疾患は何年も見逃されるのか

MALSは除外診断であるため、多くの患者は誰かがこの病気を疑うまでに、長い検査と専門医受診の過程をたどります。なぜこうなるのでしょうか？

症状が、より一般的な十数種類の疾患と重複するからです。食後の腹痛？胆石、消化性潰瘍、胃不全麻痺、慢性膵炎、あるいはお馴染みの過敏性腸症候群かもしれません。体重減少と食事回避？摂食障害のように聞こえます。吐き気？消化器内科における風邪のようなものです。

通常の血液検査は正常。基本的な画像検査も問題なし。内視鏡検査でも特に異常は見つかりません。そしてここが厄介なのですが、MALSの症状は一貫しないことがあります。圧迫は呼気時に悪化することが多いため、患者はある瞬間は大丈夫でも次の瞬間にはひどく苦しむことがあります。この変動性が、患者を「信頼できない」「大げさ」「不安症」に見せてしまうのです。

レビュー論文は、MALSの症状が脳腸相関障害（機能性消化管障害）と大きく重なることを指摘しており、診療指針では精査の一環としてそれらを除外し、メンタルヘルスも評価することが強調されています。患者にとっては、この重なりが「気のせいだ」と言われているように感じられることがあります。

MALSを疑うべき具体的なサイン

食後の痛みがすべてMALSというわけではありません。しかし、特定のパターンがあれば疑いを持つべきです。

典型的な症状は、心窩部痛—上腹部の中央、胸骨のすぐ下—が食後15〜30分で始まることです。痛みはしばしば背中に放散します。1〜4時間続くことがあります。患者は「深く、かじるような、容赦のない痛み」と表現することが多いです。

体重減少はよく見られ、かなり大きくなることもあります。食べ物＝痛みと学習してしまい、本当に食べることを恐れる「食事恐怖症（sitophobia）」と呼ばれる状態になる患者もいます。

吐き気や嘔吐もよく見られます。前かがみになる、食後に横になるなど、特定の姿勢で悪化することに気づく人もいます。運動は消化器系から血液をそらすため、運動で症状が誘発されることもあります。

聴診でわかる手がかりもあります。一部の患者では、聴診器で上腹部を聴くと「ブルイ」—シューッという音—が聞こえます。これは血液が狭くなった動脈を無理やり通過するときに起こります。全員に見られるわけではありませんが、聞こえれば重要な所見です。

腹腔動脈圧迫の診断方法

ゴールドスタンダードは動的画像検査です。圧迫は呼吸によって変化するため、静止画だけでは不十分です。

通常、最初のステップはデュプレックス超音波検査です。技師が吸気時と呼気時の両方で腹腔動脈の血流速度を測定します。MALSでは、横隔膜が上がって靭帯が締まる呼気時に血流速度が大きく上昇するのが典型的です。具体的な速度の基準値は施設やプロトコルによって異なります。

CT血管造影は詳細な解剖学的情報を提供します。放射線科医は、靭帯によって腹腔動脈が下に引っ張られる特徴的な「フック状」の形を探します。狭窄の程度も測定でき、呼気時に撮影した画像ではより強く見えることが多いです。

一部の施設ではMR血管造影を使用します。放射線被曝を避けられるためです。画像はCTほど鮮明ではありませんが、多くの場合十分です。

重要なポイントがあります：画像検査だけではMALSを確定できません。解剖学的な圧迫があっても症状のない人が大勢いることを思い出してください。診断には、画像所見、症状パターン、そして—これが重要ですが—他の原因の除外との相関が必要です。胆石や潰瘍など痛みを説明できる他の疾患がある場合、MALSとは呼べません。

治療選択肢：保存療法から手術まで

MALSを治す薬はありません。靭帯を動かす薬は存在しないのです。しかし、全員がすぐに手術を必要とするわけではありません。

軽症例では保存的治療が有効です。大きな食事の代わりに少量頻回の食事。消化に負担のかかる食品—脂っこい食事、大きなステーキ、最大の血流を必要とするもの—を避けること。特定の姿勢で食べると楽になる患者もいます。体重増加は、許容できれば、解剖学的関係を変えることで症状を改善することがあります。

腹腔神経叢ブロックは一部の患者に一時的な緩和をもたらします。医師が腹腔神経叢の周囲に麻酔薬を注入し、痛みの信号を遮断します。これで圧迫が治るわけではありません。ブロックへの反応を手術の効果予測に使う施設もありますが、2022年のシステマティックレビューでは、神経叢ブロックや切除の役割は確立できなかったとされています。

手術が根本的な治療法です。手術では正中弓状靭帯を切断し、腹腔動脈を解放します。外科医は通常、周囲の神経組織の一部も切除します—腹腔神経節切除術と呼ばれる手技です。これらの神経はしばしば慢性的に刺激されているためです。

手術は開腹、腹腔鏡、ロボット支援のいずれかで行われます。開腹手術は視野が最もよい反面、切開が大きく回復に時間がかかります。腹腔鏡やロボット支援は低侵襲ですが技術的に難しい手術です。手術を受けた400人のレビューでは、開腹・腹腔鏡のいずれでも多くの症例で症状が緩和しましたが、腹腔鏡手術の約9%は出血のため開腹手術への移行が必要でした。

最新の研究が示す治療成績

報告されている手術成績は研究によって大きく異なります。MALSと判断する基準が研究ごとに違うことも一因です。

開腹または腹腔鏡で靭帯を解放した400人のレビューでは、85%が術後すぐに症状の緩和を報告しました。成人を対象とした38研究（880人）の2022年のシステマティックレビューでは、多くの研究が70%を超える患者で症状緩和を報告していましたが、その大半はバイアスのリスクが高いか不明であると注意喚起されています。

体重の回復は成功の実用的な目安としてよく使われます。手術がよく効いた患者は、術後に食事が楽になることが多いからです。

全員がうまくいくわけではありません。手術を受けた41人の単一施設研究では、約12%が痛みの持続を報告し、追跡できた患者の約3分の1で痛みの再発が見られました。どのような患者が最も恩恵を受けるのかは、まだ研究が続いています。

最初は改善しても、後に症状が再発する患者もいます。400人のレビューでは、遅発性の再発は約6〜7%で報告されました。動脈周囲に瘢痕組織ができることが原因の場合もあれば、靭帯が完全に解放されていなかった場合もあります。再手術が役立つこともありますが、2回目の成功率は低くなります。

論争：MALSは本当に存在するのか？

驚かれるかもしれませんが、すべての血管外科医がMALSを正当な疾患と信じているわけではありません。懐疑派の主張にも一理あります。

腹腔動脈の圧迫は、まったく症状のない人の画像にも見られ、圧迫のある人のうち症状が出るのは一部にすぎません。CTまたはMR血管造影で圧迫が見つかった109人の単一施設レビューでは、症状があったのは半数未満（44%）でした。なぜでしょうか？そのメカニズムは完全には解明されていません。圧迫の程度と症状の重さの関係も一貫しておらず、強い狭窄があっても平気な人がいる一方で、軽い狭窄でも苦しむ人がいます。

手術のプラセボ効果は強力です。特に慢性疼痛疾患では。何年も苦しんできた人が、ついに決定的な介入を受けると、それが効いたと信じたくなります。一部の研究者は、報告されている成功率はこの心理的要素によって膨らんでいると主張しています。

そして腹腔神経叢に関する「鶏が先か卵が先か」問題もあります。神経は圧迫されているから痛みを引き起こしているのでしょうか？それとも、他の原因による長年の慢性痛で感作され、圧迫は偶然の所見なのでしょうか？

支持派は、一貫した症状パターン、客観的な画像所見、手術後の高い体重回復率は、すべてプラセボでは説明できないと反論します。他のすべての治療に失敗し、手術を受け、普通の生活に戻った患者を指し示します。

真実はおそらくその中間にあります。MALSは実在する症候群である可能性が高いですが、一部の患者では過剰診断され、他の患者では見逃されているかもしれません。鍵は厳密な評価と適切な患者選択です。

MALSと共に生きる：患者が実際に役立つと言うこと

医学的治療以外にも、MALS患者は日常生活を管理するための実践的な戦略を開発してきました。

食事のタイミングが重要です。多くの患者は、より直立して活動的な日中早い時間に食べる方が、夕食よりも痛みが少ないと感じています。最悪のシナリオは、大きな夕食の後に横になることです。

食べ物の温度も違いを生むことがあります。非常に熱いものや非常に冷たいものがより症状を誘発すると報告する患者もいます。室温またはやや温かいものが最適なようです。

ストレス管理は単なる気休めではありません。腹腔神経叢は感情状態に反応します。定期的なリラクゼーション技法—深呼吸、瞑想、自分に合うもの何でも—を実践している患者は、発作が少ないと報告することが多いです。

支援コミュニティはかけがえのない存在になっています。患者会は、同じ経験を理解できる人同士をつなぎます。何年も相手にされなかった後で、自分を信じてくれる人に出会えることは、大きな癒やしになり得ます。

さらなる検査を求めるべきとき

原因不明の腹痛でこの記事を読んでいるなら、以下を考えてみてください。

意図せず大幅に体重が減りましたか？食事が怖いですか？痛みは一貫して食後1時間以内に始まり、何時間も続きますか？標準的な検査—内視鏡、超音波、血液検査—は正常でしたか？

うなずいているなら、血管性の原因について尋ねる価値があるかもしれません。自己診断する必要はありません。腹腔動脈圧迫が除外されているかどうか尋ねるだけです。呼吸負荷を伴うデュプレックス超音波検査は非侵襲的で比較的安価です。正常なら、一つの可能性を排除できます。異常なら、扉が開きます。

目標はMALSがあると自分を納得させることではありません。誰かが実際に調べたことを確認することです。なぜなら、最も悲しいケースはMALSの診断が難しいケースではないからです。誰も調べようとしなかったケースなのです。